第二节 腹壁全层烧伤治疗技术

【临床特点】

1腹壁全层烧伤并累及腹腔脏器的致伤原因

高压电击伤、热挤压伤、交通意外烧伤。如有下列情况者，应考虑腹部空腔脏器损伤或穿孔破裂，其特点：

①腹壁全层Ⅲ度烧伤或伴有腹壁焦痂裂开穿孔者；

②持续性腹痛呈进行性加重者；

③肠管部分从腹壁焦痂裂孔中膨出外露或有较多腹水渗漏者；

④休克原因不明,呈进行性加重者。

2腹部界限及内容

腹部位于胸部与盆部之间，包括腹壁、腹膜、腹腔脏器、血管、神经等。腹壁的上界为剑突、肋弓、第11和12肋下缘至第12胸椎棘突的连线；下界为耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟、髂嵴至第5腰椎棘突的连线。腹腔脏器包含胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、肝脏、胆囊、胰、脾等脏器。

【治疗技术】

1此类损伤的患者，在抗休克补液时应将腹腔脏器损伤后内出血量预算在内。

2手术时将腹壁Ⅲ度焦痂切划减压；腹部探查时腹膜及肌膜应予缝合。若腹壁洞穿缺损处过大缝合不能或Ⅲ度创面大，可将大网膜分开一束，置于腹壁洞口下方并缝合固定腹膜上，再以MEBO纱布覆盖，次日直接涂MEBO行MEBT治疗。培植肉芽组织，肉芽长满平皮后再植皮愈合创面。

3腹腔引流物，宜用双套管引流，内管连接负压瓶。腹腔分泌物少者，亦可直接用无菌MEBO纱布条引流效果好。

4手术选择应尽可能避免肠造口，如必须进行，造口也应尽可能选择在健康皮肤上。应用双腔造口，近端放置一粗大引流管，将粪便引至床旁引流瓶，造口周围皮肤涂MEBO保护。

5在缝合关闭腹腔前，腹腔内生理盐水冲洗至基本清洁。

6术后应严密观察腹膜炎及腹腔内残余脓肿的发生，及时诊断与处理。

7其他处理与普外手术及要求相同。

作者曾经治腹壁全层烧伤并累及腹腔脏器的致伤23例患者，于受伤至入院时间分别为2~30小时，均车祸烧伤，有不同程度的胸腹壁损伤并重度失血性休克。伴多发性肋骨骨折、肝破裂、胆破裂、血气胸、肠破裂、腹膜后血肿、膀胱破裂、骨盆粉碎骨折、四肢骨折等，每例病人均有3项以上的多脏器损伤。经输液等治疗全身情况稳定后，紧急手术行腹壁创面扩创，经腹壁损伤口处入路行腹腔探查，术中清除腹壁坏死组织，探查胃、肠、脾、胰腺等脏器伤情。

肠破裂：查体烧伤合并全腹肌紧张，压痛，反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，腹式呼吸减弱，腹腔可穿刺出黄色浑浊液体，高度怀疑肠破裂。若有条件可做腹部透视、进行腹部诊断性穿刺及B超检查确诊。此类病人，受伤时难以自行脱离热源，所以受热时间较长，使深部组织发生继发性损伤，由于血管进行性栓塞形成，一些间生态组织可能发生继发性坏死。急诊行剖腹探查，肠坏死段及坏死大网膜切除，端端吻合及结肠造瘘术。切除破裂肠管，行端端吻合，腹腔引流，分层缝合腹壁。如腹壁缺损较大，可采用以MEBO纱布覆盖，培植肉芽植皮愈合创面。术后须禁食，胃肠减压，静脉应用大剂量抗生素，及加强营养支持治疗。

胃穿孔：某病人不幸被高压电烧伤四肢、左上腹，伤后30分钟入院。查烧伤总面积28%，Ⅲ度11%。右手、左上腹壁为入口，左上肢、臀及双下肢、足为出口。左腹壁洞穿缺损35cm×60cm，部分坏死脏器外露(大网膜)，伤后4小时行腹壁创面扩创，经电流致腹壁洞穿缺损处入路行腹腔探查，术中清除腹壁坏死组织大部分，见胃大弯前壁处有12cm×15cm洞穿伤，胃液溢出。即行大网膜及胃修补术。打开胃结肠韧带，探查胃后壁、脾、胰腺等脏器，均无实质损伤，冲洗腹腔。腹壁洞穿缺损处过大缝合不能进行上述操而是置大网膜于腹壁洞口下方，再以MEBO纱布覆盖。培植肉芽组织3周后植皮愈合创面。其余创面MEBT/MEBO治疗同普通烧伤。结合全身营养及抗生素，能量合剂等综合性药物治疗，病人共住院73天，创面愈合出院。出院后3个月及半年2次随访，生活能自理。

【注意事项】

注意烧伤后常见腹腔脏器损伤后各种并发症防治。