第四节 应激性溃疡防治技术

【临床特点】

手是人类主要用于劳动和精细操作的器官，无衣物遮盖，很容易被烧伤。为了保护患者手功能，采用MEBT／MEBO治疗手部烧伤和功能保护的护理措施，如预防冻结手（冻结指），加强功能锻炼、做好防瘢护理措施等，取得了满意的效果。以往西医烧伤外科采用干燥-切（削）痂-植皮方法治疗，使手烧伤留有不同程度的残疾，尤其手深Ⅱ度至Ⅲ度烧伤后引起的功能障碍或手指残缺直接影响到患者的工作、学习、劳动与生活质量。

 【护理方法】

 1按照烧伤病床设置，并在清洁床单上铺设消毒无纺布垫。另备专用搁手枕头、弧形金属支架、保暖架等器材。

2手烧伤伤员进入病区后，护士立即配合医师按MEBT/MEBO创面清创，实施补液、扩容、改善微循环、抗炎等系列护理措施。清创顺序如下。

（1）早期清创时，先涂MEBO同时修剪指甲，再用生理盐水冲洗创面，尤其要把手烧伤皮肤皱纹中的污物清除干净，并同时洗净创面周围正常皮肤。

（2）早期无论手烧伤采用MEBO暴露还是包扎疗法，均应把手的姿势放好。以不痛、不累，舒适、自然，患者满意为准，如腕关节、掌指关节，指间关节应放于自然功能位置。

（3）手烧伤时要抬高患肢，一般手要高过肘，肘要高过肩。

（4）手烧伤伴前臂特别是腕部有环形缩窄性深度烧伤时，严密观察肢端血液循环，血运受影响时应及时通知医师行焦痂切划、耕耘或切开减压。

（5）行手部手术时按烧伤手术做好术前常规护理。

（6）术后手部MEBO包扎时，以松散包扎为妥。并观察术区包扎敷料的渗血情况，观察指端循环的充盈情况，有无因包扎过紧而缺血。包扎期间如有疼痛、干、紧等不适时要及时通知医师，做进一步处理。

（7）向患者讲明早期活动的重要性及可能性，鼓励早期活动。

3不限制病人活动，患者取仰卧位时，肘关节尽量伸直，上肢与手搁放在专用枕头上，使上肢末端高于肩部保持循环通畅。指导并督促患者主动做抬举上肢和腕关节，手指伸、屈、外展、内收，对掌，对指运动。每日检查手部创面的愈合情况及症状表现。

4室内温度低于28℃时，启用病床保暖架，并且用塑料布幔围住病床，使病床小环境温度恒定在28～32℃。

5当创面进入液化高峰期，专门指定护士协助医师为患者清除液化物再涂MEBO，使创面处于生理复原环境。Ⅲ度较大创面待新生皮肤组织再生达到新鲜后行取创缘自体皮内植术，术后MEBT/MEBO治疗。

6创面愈合后指导或给患者继续做好手指、腕关节的伸屈功能锻炼。以美宝疤痕平软膏保护新生皮肤，特别是预防和控制瘢痕增生。当新生皮肤出现奇痒、潮红、起水疱等症状及时汇报医师采取相应的处理。针对瘢痕增生局部使用弹力手套或用弹力绷带压迫，结合口服活血化瘀类药物。

7患者出院后采取门诊随诊或电话联系等方式保持随访，随访时间：深Ⅱ度浅型为6个月，深Ⅱ度深型12个月，Ⅲ度浅、深型为18～24个月。随访内容记录瘢痕情况和手部的功能。

【注意事项】

1注意预防冻结手

目前认为早期抬高患肢，主动活动手指维持肌泵推动功能，对焦痂做耕耘或切划，耕耘减张术是对抗水肿的最有效方法。应用MEBT优点是伤员的手可以自由活动，有效地促进了水肿的吸收。手背皮肤菲薄，松弛富有弹性，皮下组织疏松而且有细隙，手背烧伤后早期水肿往往明显。组织液长时间沉积在肌肉、关节囊及关节周围可以导致手关节强直僵硬而发生“冻结手”。

2配合MEBT做好整体护理

创面早期4～6小时重复给MEBO，能够保持创面一定的湿润度。婴幼儿、危重病人治疗时创面的MEBO容易被蹭去，我们则采取在创面上厚涂MEBO 03～05cm后再用纱布松散包扎，12小时复涂药膏保持有效药物治疗效应。

3预防院内感染

为了预防院内感染，我们制定了对室内新鲜空气交换制度，每日进行通风2～3次，每次15～20min。定期更换病区拖把，对创面使用的内敷料，一律采取焚烧，同时做好器械的消毒处理。

4注意手部创缘自体皮簇内植术后护理，确保皮簇成活

为防止受皮区皮簇脱落，术后让患者抬高患肢，平卧时用枕头抬至高于身体部位。不强调手部制动，每日责任班护士观察敷料有无渗液渗血。为了防止内植皮簇创面出血，原则规定避免在手术肢体测量血压。如发现渗血范围逐渐扩大颜色淡红转深红，及时报告医师采取对创面检查和止血。

5强化创面修复后的护理，积极恢复手功能

手部深度创面修复后，患者常见手指活动不灵活、皮肤弹性差，迟发增生瘢痕等症状。对此，应指导患者在新生皮肤上继续涂擦MEBO或者美宝疤痕平软膏护肤，奇痒者配合用美宝皮康霜。一经发现有瘢痕增生趋势则及早加用压迫疗法，弹力手套或弹力绷带压力掌握在20~24kPa (15～18mmHg），压迫时间每日尽量达到14小时以上。压迫治疗维持6个月以上。

6手功能锻炼

尽量以每个指关节按次序做伸屈活动，做五指外展及拇指对掌运动。成人的五指外展活动每天累计30分钟以上。少数深Ⅱ度深型者发生的轻度瘢痕增生，经过综合的平瘢治疗6～8个月后，多数瘢痕软化平复。Ⅲ度手烧伤主要在指缝、手背有散发的薄性瘢痕，没有明显的手畸形，手功能表现良好，可以避免再做手术整形。

7做好伤员心理护理，增强治疗信心

手部深度烧伤后给患者带来了巨大的心理负担，有的影响到临床治疗。我们根据患者不同的个性、不同的文化层次制定了不同形式的心理护理措施，增进医患交流，让病人知晓烧伤的深度和面积，了解MEBT/MEBO治疗烧伤的简明原理，了解增生性瘢痕发生与转归过程，使伤员积极配合临床治疗与康复医疗，促进手功能恢复。

附：手烧伤MEBT/MEBO治疗图片

（a）、（b）入院当时部分腐皮已脱，基底苍白色，无明显渗出及液化物，行耕耘、清创；（c）4天后，创面进入液化期，液化佳；（d）、（e）创面完成生理性愈合，无瘢痕增生，可完成握拳动作，皮肤可见皱折。（f）、（g）烧伤后109天，出院后回访，手背色素沉着，手指肤色基本正常，皮肤弹性好，未见增生性瘢痕，功能不受限继续美宝疤痕平治疗。