第二节 化学毒物致烧冲毒复合伤的救治

【临床特点】

1粉尘爆炸复合烧伤是工业生产中常见的一种损伤，多由热源爆炸和热水泥窑喷事故引起

损伤的主要表现有二：一是异物嵌入皮肤组织的同时，又造成局部散在的点状烧伤灶。传统外科治疗方法需在麻醉下进行，用硬毛刷、手术刀、砂轮或砂纸磨皮等方法去除粉尘异物，其结果多遗留程度不同的外伤性纹身或瘢痕，效果常不理想。严重者还需二期整复手术治疗。二是早期深度估计往往偏浅，水泥烧伤多为有水疱（Ⅱ度）创面，若不及时处理，易发生侵蚀性溃疡。当高温粉尘（如热水泥）与机体接触后，粉尘中的无机盐与汗水在皮肤表面产生水化反应，迅速形成一层胶体膜，此胶体膜层有保温作用，创面上高温尘料的温度不易下降，形成一种局部持续加温的状态，导致烧伤进一步加深。这是粉尘烧伤有别于普通热力损伤之处。因此在早期判断伤情时应慎重，特别是成批患者时更应注意，以便正确分类，制订抢救、治疗计划。

粉尘爆炸烧伤的有以下特点：①成批烧伤多，面积大且伤情重，年龄多为青壮年；②烧伤多在暴露部位，主要分布在受伤区域多为裸露部位，如颜面四肢手足，其伤情程度与降落粉尘的厚度(多少)、温度、作用时间、面积成正相关；③并发症多，因为水泥为粉状，易在空气中形成“水泥烟雾”，特别是热水泥，从而引起眼、口、鼻、耳烧伤及吸入性损伤。

2吸入性损伤发生率高

据国内文献报道，吸入性损伤发生率为30%～40%，系热力和化学的复合性损伤。这是因为：①工作环境常为密闭或半密闭，熟料粉尘塌垮喷出量大，常含有固体、气体和烟雾；②窑内喷出粉尘温度高达200℃以上，粉尘颗粒很细(粒度中位径0085mm，筛孔4900孔/平方厘米，筛余量8%)，极易吸入呼吸道造成热力型吸入性损伤；③喷出气体中含有CO、CO2、SO2等气体，有强烈刺激性和一定毒性。故而可发生化学型吸入性损伤，其损伤程度取决于气体种类和空气中浓度及接触时间；④水泥粉尘异物存留于呼吸道，其所产生的机械性堵塞、碱腐蚀等一系列损害可进一步加重病情。

3粉尘吸入性损伤临床特点

患者全身尤其颜面上口、鼻等五官孔裂处黏附堆积大量水泥粉尘，球结膜充血，自觉气道发干。听诊有哮鸣音，呼吸音减弱，时而咳出水泥粉尘样痰液，呼吸困难逐渐加重，动脉血氧分压降低。纤维支气管镜检查除吸入性损伤常见病理改变外，可见气道壁黏附或腔内积有水泥粉尘，依镜检结果或气道排出水泥粉尘程度，将损伤分为：①轻度：鼻、口和咽部充血、肿胀、黏附少量水泥粉尘，气道无或有少量水泥粉尘排出；②中度：喉和气管除黏膜充血、水肿、溃烂外，黏附或排出水泥粉尘样分泌物；③重度：除轻、中度表现外，支气管黏附或排出大量水泥粉尘样分泌物。

4合并有复合伤

由于爆炸和喷窑时的压力因素，易因气浪冲击作用导致复合性损伤。如颅脑外伤、骨折等。

5粉尘爆炸复合 (水泥)烧伤的机理

水泥主要含有氧化钙、氧化硅、硅酸钙、硅酸二钙、铁铝酸四钙、铝酸三钙等成分。遇水后形成氢氧化钙等碱性物，pH值12，与它接触可致轻度碱烧伤。水泥导致皮肤损害的原因有：①水泥粉尘有沙砾的特点，容易形成刺激性皮炎；②水泥中含有酪酸盐类，可引起过敏性皮炎；③湿的水泥接触皮肤形成轻度的碱烧伤或局部溃疡。

【治疗技术】

1现场急救

（1）工作时配戴安全帽及防尘口罩，加强安全防护。

（2）事故现场严禁呼喊，迅速脱离现场，扫除降落在身上的高温粉尘。

（3）用自来水冲洗创面20～30min，或基本干净。

（4）合并有眼、口、鼻、耳及吸入性损伤者处理同碱烧伤。

（5）及时送往有条件的医院进一步治疗。

2院内治疗技术

清创方法：“轻涂快刮”　在坚持不麻醉、无疼痛、不出血、无组织再损伤的原则下实施。清除水疱和腐皮，若创面较深，可视情况切划、耕耘、植皮。

（1）首先用生理盐水冲洗创面，去除创面附着污染物。

（2）对嵌入皮肤较大的粉尘MEBO清创方法为“轻涂快刮”，即以压舌板将MEBO药膏均匀涂于整个创面，厚度约1～2mm，间隔20～30min。

（3）用一侧带刃不锈钢刀具条或普通金属压舌板刮除所有创面及腐皮，使嵌入皮肤内的粉尘随腐皮及残留MEBO而被清除，直至肉眼看不到粉尘为止。

（4）术后MEBT/MEBO治疗，直至创面愈合，无后遗症。

（5）对其余部位深Ⅱ深型～Ⅲ度浅形创面早期行耕耘或薄化焦痂等MEBT/MEBO处理，深Ⅲ度创面早期行手术切划耕耘MEBT/MEBO治疗，或保留焦痂自体皮簇内植术治疗。若烧伤面积较大，应积极抗休克。补液以MEBT/MEBO常规公式为基础，根据病情尤其尿量做适当调整。加强全身综合治疗，早期应用丹参、山莨菪碱等改善微循环以减少脏器缺血，激素短期冲击治疗以减轻肺水肿。

3抗生素应用

因损伤多为面部及裸露部位，因此无论创面大小，入院后均应给予适量抗生素3～5天，并给予TAT 1500U肌肉注射，以预防常见致病菌及破伤风杆菌感染。

4加强营养等治疗。

5吸入性损伤的处理（请参阅相关章节）。

【注意事项】

1清创

清创时应彻底，将腐皮全部去除。尤其颜面鼻、口等孔裂处粉尘，必须彻底清除。因初期创面渗出为主，疼痛迟钝，再加MEBO的止痛作用20～30分钟已充分发挥。因此，以带刃不锈钢刀具条或普通金属压舌板稍加压于创面并快速推动而不感到痛苦，几乎所有病人清创刮除粉尘时能耐受。

2预防

粉尘爆炸伤的发生与设备落后、工人技术不熟练及缺乏安全意识有关。避免以上因素则可有效防止该类烧伤的发生：①更新设备。②加强特殊工种的岗前培训，杜绝无证上岗。③加强安全宣传，提高高危人群的安全意识。④加强劳动保护，改善工作环境。⑤加强劳动监督，及时发现并排除险情。⑥发生粉尘爆炸复合烧伤事故时，距离较近者应尽可能地躲避到烟囱等喷窑死角处；距离较远者应立即逃离现场，躲避于附近障碍物后。⑦粉尘爆炸复合烧伤后，不要立即去医院，自来水冲洗去污、中和余热是关键。