第三节 家庭烧伤治疗技术

【临床特点】

1临床表现

在临床上颇为常见，以烧伤后遗症最多。颈部瘢痕挛缩畸形发生率在烧伤病例中占30%～40%。成人发生较多，尤其青壮年多为工伤事故、小儿多为生活事故所致。

（1）轻型瘢痕挛缩范围较小，仅限于颈部或颈胸部；未累及颜部，功能不受限；颈部形成柔软的条索状或蹼状瘢痕者多见。

（2）中间型瘢痕已侵及颏部。形成颌颈瘢痕粘连或颌颈胸瘢痕粘连，颌颈角消失，下唇已有外翻畸形，仰头颈部转动受到牵制，对饮食、吞咽等都有轻度影响。

（3）重型瘢痕侵及范围广，使颌胸部几乎粘连成片，颌颈角完全消失，颈部上下及左右活动极度受限。下唇极度外翻，口涎外流，不能闭口暴露日久者呈现慢性唇炎。由于颈部屈曲，使颈椎胸椎后突成驼背畸形，在儿童发育期可致面部不对称，即颌骨发育不良，继发下颌骨前突，造成下颌牙前翻，出现错颌现象。以上畸形可引起消化和呼吸功能障碍。

2诊断依据

（1）烧伤或创伤史。

（2）烧伤引起颈部瘢痕，其畸形与烧伤程度有关，分轻、中、重三型。

（3）颈部活动受限，挛缩严重者，呼吸困难，不能平卧，可继发颌、面、颈和脊柱畸形。

3挛缩畸形表现

颈部瘢痕挛缩畸形，不仅影响颈部活动，而且可使咀嚼、语言功能也受到限制，挛缩大多数位于颈前区。挛缩较重的病例不仅累及皮肤，颈阔肌也可发生挛缩。颈部的俯、仰、旋转等运动受限，语言、咀嚼功能受影响，甚至下唇、下颌部、鼻翼、下睑等都可以被牵拉造成畸形或外翻。更严重的病例下唇、颏部与颈、胸粘连，往往影响呼吸。并有流涎不止，胸前长期糜烂。小儿患者还可影响发育，以致发生面部畸形和驼背。根据瘢痕挛缩范围及其对功能的影响程度，颈部瘢痕挛缩畸形可分为轻度、中度和重度三种情况。

【治疗技术】

1治疗和用药原则

（1）轻型可用局部Z成形术修复，MEBO纱布覆盖，切口愈合15天后用美宝疤痕平软膏。

（2）中间型切除瘢痕，松解后行厚中厚植皮，MEBO纱布覆盖，切口愈合15天后用美宝疤痕平软膏。

（3）严重者则采用皮瓣+自体皮簇植皮术，MEBO纱布覆盖，切口愈合15天后用美宝疤痕平软膏。

（4）手术应彻底切除瘢痕，松解挛缩。术中保证呼吸道通畅，术后固定可靠，早行功能锻炼。

2治疗方法

按颈部瘢痕挛缩的不同类型，结合病人的具体情况，选择治疗方法。原则上以能解除挛缩为度，不一定要切除过多的瘢痕。

（1）麻醉选择可用局麻或氯胺酮等全身麻醉。

（2）Z字成形术创口治疗适用于颈部纵行条索状瘢痕或蹼状瘢痕以及小面积瘢痕切除者，操作简单。设计皮瓣注意其角度大于30°，圆钝， 以避免血运障碍。较长的条索状瘢痕，也可采用多Z字成形术或同时进行皮片移植。切口应尽量避免直线，可切成锯齿形或W形。其要点为术毕切口缝合处直接涂MEBO治疗，无菌包扎。

（3）游离植皮术创口治疗本法应用广泛。适用于不能用局部皮瓣修复的颈部广泛瘢痕挛缩畸形，以及挛缩畸形严重影响患者消化和呼吸功能，而必须尽快予以松解者。游离植皮术按瘢痕范围可分别选用中厚、全厚或带真皮下血网皮肤移植。其供区多选自侧胸及大腿。侧胸部供皮10cm宽，大腿部7cm宽均可直接缝合。术毕切口缝合处直接涂MEBO治疗，无菌包扎。其要点如下：拆除缝线后继涂MEBO保护10～15天，再涂美宝疤痕平治疗1～2个疗程，否则术后有时出现继发性再挛缩。

（4）局部皮瓣和植皮法创口治疗适于蹼状或直线状瘢痕。瘢痕切开后，缝合皮肤张力较大的部位，或瘢痕方向与皮肤张力线不一致的瘢痕可采用Z成形术，局部皮瓣转移，或加皮片移植的方法，以减少局部张力并松解瘢痕，或配合自体皮簇植皮术完成手术。术区及供区创面需使用MEBO纱布（药膏与纱布用量比约1g·30cm2）覆盖创面，外加无菌纱布包扎。24～48小时打开外敷料，保留内层药纱，外涂MEBO，每6～8小时半暴露一次，或白天半暴露，夜间可包扎，必须有足够的MEBO药膏以保持创面湿润为度。7~10天可无创操作下揭开内层药纱观察创面情况继续按要求用MEBO至创面愈合后15天，随后用美宝疤痕平软膏维持治疗3个月。

（5）术后康复术后第1～2天进流质饮食，3～5天半流质饮食，尽量减少吞咽、咀嚼动作。9～10天拆线，开始进普通饮食。凡进行植皮者，术后必须重视美宝疤痕平治疗，至少坚持3个月。

【注意事项】

1术前、术中要点

颈为外露部位，皮肤菲薄，易与面部同时烧伤，发生率在烧伤病例中占30%～40%，因此，预防烧伤事故及小儿的生活事故是关键因素。而烧伤早期强调早期及时MEBT/MEBO处理好颈部创面则为另一关键因素。手术治疗前应先涂美宝疤痕平软膏治疗1～15年后或待瘢痕稳定已趋软化基底松动后再施行为第三个关键点。手术要点则是保证呼吸道畅通，彻底松解挛缩，MEBO妥善处理创面。术后配合医生巩固疗效则是第四个关键因素。

2对颈部烧伤瘢痕挛缩的治疗

尽管治疗方法多种多样，不断改进，作者认为仍应坚持宜简不宜繁的原则，设计方案充分考虑病人的手术目的和要求，根据瘢痕的性质、范围及局部的具体情况来选择适当的手术方法确定美宝疤痕平疗程。

3手术有关问题

对畸形严重者治疗时的首要问题是能否形成有一定深度的颌颈角，这对颈部外形的优美与否占重要位置，也是评定手术效果的主要标志之一。瘢痕切开松解要彻底，术中止血要严密，要尽量将创面修剪平整。术后预防复发，也是成功治疗的关键。