第五节 下肢瘢痕手术小创口治疗技术

【临床特点】

1下肢瘢痕临床表现

 当下肢烧伤瘢痕挛缩时，病人会出现不能站立或行走，给生活上造成困难，甚至生活不能自理。因下肢的主要功能是站立和行走，因而就要负重和运动；下肢的血液循环相对比较差，尤其是年龄越大，其血液循环就越差，且由于下肢血管受交感神经的支配，在受到外界强烈刺激时，常易发生反射性的血管痉挛，当此痉挛发生且加重时，可有血管栓塞的危险；下肢的侧支血液循环比较差，一旦发生血管栓塞时可造成肢端坏死的可能性；下肢的静脉回流，因其静脉瓣膜不健全，当有血栓形成时，可发生静脉回流受阻的现象。下肢烧伤部位的不同会出现以下不同程度的功能障碍：

（1）臀部有瘢痕牵拉时，髋关节前屈将受到限制，使其无法下蹲。

（2）腹股沟有挛缩瘢痕时，站立或行走时感到局部牵拉严重，可能使髋关节屈曲而不能伸直，长期以往可能出现脊柱前屈（驼背）的畸形。

（3）膝部挛缩的瘢痕，使小腿不能伸直。

（4）小腿部的瘢痕可使病人站立与行走后感到胀痛，有时感到奇痒而不能忍受；可形成溃疡，长期不能愈合或反复发作；严重者小腿部环状烧伤后遗留瘢痕挛缩，使肢体远端的血运、活动及发育均受到不同程度的影响。

（5）足部的瘢痕挛缩常出现病人足下垂畸形、足向上翻、足内翻或足趾背曲畸形等。若足底深Ⅲ度烧伤解剖结构的完全破坏或部分趾骨缺损，既影响负重，也同样使病人无法站立与行走。病人因长期不能下地活动，形成广泛的骨质脱钙，严重地影响着患者的身体健康。

2腘窝部瘢痕挛缩畸形

①轻度腘窝部烧伤后形成条索状或局限性瘢痕增生，对关节活动影响不大。深度烧伤如得不到合理及时的治疗，创面延期愈合，形成增殖性瘢痕，膝关节伸直受限，轻度跛行；②挛缩严重，行走时强行牵拉，瘢痕皱裂，出现创面，形成不稳定性瘢痕或慢性溃疡；③Ⅲ度烧伤处理不当，挛缩畸形更为严重，瘢痕可使大腿与小腿粘连，膝关节屈曲在90°以内，不能步行；④两侧腘窝均有严重瘢痕挛缩，病人无法行走，只能长期在床上生活或蹲地移行；⑤长期的挛缩，治疗更为困难。

3足部瘢痕挛缩畸形

①足背烧伤后易形成瘢痕挛缩，使足趾背屈畸形，行走时足前部难以着地；②严重时跖趾关节背屈脱位，诸趾并连在一起，背屈畸形明显，挛缩的瘢痕亦可形成内翻足，内踝同时烧伤，瘢痕挛缩后，足跟不能着地，整个足部侧偏，外踝及第五跖骨外侧成为着立点，严重的畸形患者其站立、行走均极困难，鞋袜亦无法穿上。

4足底瘢痕挛缩畸形

足底部位隐蔽，皮肤坚韧，角化层厚，皮下组织发达。其下为致密结缔组织，一般不易烧伤，即使足弓部深度烧伤，较厚的纤维脂肪垫大部分仍完好，形成的瘢痕、挛缩不严重，用游离皮片修复即可。由于踝关节承受的重量通过跟骨，大部分集中到跟骨，另一部分支重于第一、第五跖骨形成两个着重点。这些部位烧伤后难以治愈，常常形成不稳定性瘢痕或慢性溃疡。

【治疗技术】

1下肢瘢痕手术的适应证

①松解关节如髋、膝、踝、趾的挛缩，恢复正常或接近正常的关节活动，以利病人的起坐行动，尤其是对儿童病人，还可避免其发育障碍和骨关节继发畸形的形成；②松解环形的瘢痕缩窄，以改善肢体远端的血液循环；③消灭不稳定瘢痕，以免反复破溃及恶性改变。

2臀股沟小瘢痕创口治疗

大腿后面及臀腰部广泛连片瘢痕常使髋关节紧张于伸直位，屈曲受限，不能蹲坐。手术比较简单，只需顺正常臀股沟部位瘢痕切开，深达臀大肌筋膜，在肌筋膜表面向上下剥离瘢痕，直到髋关节能充分屈曲，形成的创面行皮片移植即可。此手术须注意的是手术时应取侧卧位，患肢在上，便于屈曲髋关节，测试瘢痕松解程度是否充分，顺臀股沟切口的长度应直达大腿的外侧，瘢痕松解后应在髋关节充分屈曲情况下植皮。手术完毕应用MEBO纱布打包固定无菌包扎，配合石膏绷带髋关节于屈曲位，直到皮片完全成活并愈合巩固为止。

3阴股沟小瘢痕创口治疗

属会阴部烧伤后瘢痕挛缩范畴，多为两侧，有时伴有肛门前后的蹼状瘢痕或形成假性肛门闭锁的片状瘢痕。会阴部瘢痕切开松解手术时，必须同时松解两侧腹股沟的瘢痕挛缩。如仅为蹼状瘢痕挛缩，可采用Z形切口，瘢痕瓣交错转位加植皮修复。如为大片状瘢痕，则须五瓣成型+植皮修复，使双大腿能充分外展。如有深部肌肉挛缩，可在腹股沟内部切断股长收肌止点以松解之。术毕应用MEBO纱布覆盖治疗，其余同其他部位MEBO应用方法。

4腹股沟小瘢痕创口治疗

腹股沟瘢痕常伴有肚脐阴茎阴囊向患部牵引固定，手术松解瘢痕时需注意卵圆窝处的解剖，股动静脉及股神经在腹股沟韧带之下进入大腿，故即使挛缩严重、时间长久，也不至于造成弓弦状紧张，但过深的瘢痕切除后可能部分显露于创面底部，为保证对血管神经的保护，可有意识地保留部分瘢痕下组织瓣覆盖卵圆窝，再于其上植皮。如有阔筋膜张肌紧张，妨碍髋关节的完全伸展，可将该肌从髂前上棘止点处切断以松解之。若大隐静脉及分支在瘢痕中难于分离时，可以结扎切断。术毕应用MEBO纱布覆盖治疗，其余同其他部位MEBO应用方法。

5腘窝部小瘢痕创口治疗

(1)Z字成形术适用于腘窝索状瘢痕挛缩，周围缺少足够松动的皮肤组织。皮瓣转位后仍遗有创面时，可用中厚游离皮片移植或配合自体皮簇植皮术完成手术。术区及供区创面需使用MEBO纱布覆盖创面，外加无菌纱布包扎。24～48小时打开外敷料，保留内层药纱外涂MEBO，每6～8小时半暴露一次，或白天半暴露，夜间可包扎。 7~10天可揭开内层药纱观察创面情况，继续按要求用MEBO药至创面愈合后15天，随后用美宝疤痕平软膏维持治疗3个月。

(2)游离植皮术是治疗腘窝部瘢痕挛缩畸形常用的方法。腘窝部上下横行切口线要超过膝关节两侧的中线，左右切口不要切成直线，瘢痕切除与松解要彻底，植入中厚游离皮片。另外，腘窝瘢痕组织不切除，只在腘窝部上下分别做横切口，充分游离松解后，切口缺损处植中厚皮，也是常用的手术方法。通过松解植皮后，膝关节能伸到160°～170°，术后再通过功能锻炼，可以达到满意效果。术区及供区创面需使用MEBO纱布覆盖创面，外加无菌纱布包扎。7~10天可揭开内层药纱观察创面情况，继续按要求用MEBO药至创面愈合后15天，随后用美宝疤痕平软膏维持治疗3个月。

6足背小瘢痕创口治疗

（1）Z字成形创口治疗适用于足背或踝关节内侧的条索状瘢痕。

（2）瘢痕切开游离植皮术适用于足背或踝关节周围有大片增生性瘢痕者。应切开松解瘢痕，创面移植大张中厚自体皮；创面MEBO治疗方法同前。

（3）仰趾畸形创口治疗切除背侧瘢痕并松解之，切断脱位或半脱位的掌侧关节囊，复位后用克氏针固定3周，背侧创面游离植皮；创面MEBO治疗方法同前。

（4）槌状趾整复创口治疗切除屈侧挛缩瘢痕，创面游离植皮。关节复位困难时，可将近端趾骨头截除，复位后用克氏针固定3周；创面MEBO治疗方法同前。

（5）足下垂纠正创口治疗足下垂是由于足跟及小腿后侧瘢痕挛缩以及跟腱挛缩所引起。长时间挛缩，可以引起跟距、距舟关节变形或强直。关节活动良好的足下垂患者，可用瘢痕切除松解、跟腱延长术来纠正。但跟腱必须有邻近皮瓣覆盖，直接在跟腱上游离植皮不易成活。跟腱延长术后，需用石膏固定3周；创面MEBO治疗方法同前。

（6）足背、踝部瘢痕挛缩创口治疗严重者，如瘢痕切开后，骨、关节有裸露者，可用局部瘢痕皮瓣转移修复。皮瓣转位后仍遗有创面时，可用中厚游离皮片移植或配合自体皮簇植皮术完成手术。术区及供区创面需使用MEBO纱布覆盖创面，外加无菌纱布包扎。

7足底小瘢痕创口治疗

用一般部位皮片移植MEBO治疗是可以支重的。足跟软组织的缺损，如足底内侧皮肤组织尚健好，用足底侧动脉岛状皮瓣修复足跟部缺损最理想。足底较小的软组织缺损，可用旋转皮瓣覆盖。较大面积足底软组织缺损的修复，常用的有游离皮瓣、皮管移植等；创面MEBO治疗方法同前。

【注意事项】

1小创口治疗

瘢痕切除后遗留小创口治疗易被人们忽视，虽然很少危及病人生命，但对遗留小创口的治疗是病人康复的重要环节，否则延长创面愈合时间，增添了治疗的费用和复杂性，不同程度地影响整复手术治疗效果，重则造成严重并发症，即使采取措施，也于事无补或少补，留下难以完全恢复的病变。与其亡羊补牢，不如未雨绸缪，对瘢痕切除后遗留小创口治疗步骤深思熟虑，审慎从事，防患于未然。

2下肢瘢痕手术应有明确的目的性

对于下肢瘢痕畸形的治疗目的是：松解挛缩，畸形修复，恢复其伸直与站立功能。由于下肢并非处于必须长期暴露的部位，在形态上不如面部、手部那样重要，因此瘢痕的形态不良，除特殊原因外，不应考虑手术治疗，完全可以依靠美宝疤痕平或MEBT/MEBO早期预防，一旦下肢瘢痕形成亦可借穿肉色尼龙长袜掩蔽。下肢的瘢痕增生，一般也不应选择手术治疗，尤其是大面积的瘢痕增生，可以采用持续的美宝疤痕平和压力包扎或弹性护套方法，不仅可以控制增生的继续发展，多数病例可以达到瘢痕松软平复，或变为条索状瘢痕。

3手术时机的选择

根据创伤愈合规律，在瘢痕形成之后用美宝疤痕平治疗，还有一段逐渐成熟稳定的过程，充血逐渐消退，瘢痕日渐变软，趋于平复，四周组织恢复其正常弹性和顺应性，瘢痕本身与其基底出现一层疏松的纤维组织界面，镜下观察也显示血管成分减少，胶原纤维逐渐趋向比较有序的排列结构。此时手术不仅出血少止血容易，而且解剖层次清楚，易于松解彻底。这一时期至少需05～1年时间，故在瘢痕形成之后，间隔05～1年时间再行手术为宜。

4手术过程中的要点

正确使用止血带，以气囊止血带为好。使用止血带目的在于压缩血管暂时阻断血循环，病人平卧位患肢在原收缩压的基础上再加13kPa(100mmHg)(上肢)到26kPa(200mmHg)(下肢)即已足够。止血带气囊放气及撤除应缓缓进行，同时麻醉医师应注意观察病人的血压脉搏变化。下肢，尤其是小腿的腓肠肌、比目鱼肌等深静脉丛是最易发生静脉血栓的部位，因此在止血带气囊充气前驱血时应驱除干净，在止血带的解除时，使循环恢复完全，勿使小腿深静脉丛有血液淤滞。

5挛缩的松解必须彻底

挛缩松解未达彻底的原因：①松解的广度不够；②深度不足；③解剖层次不清；④深部同时有重要结构挛缩。要防止创缘的继发挛缩在创面修复皮片移植时，与挛缩纵轴平行的创缘应做成Z字线，以防止直线瘢痕的再度挛缩，术后MEBO疤痕平治疗3个月。