第四节 特大面积烧伤病例(4)治疗记录

作者:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月

[病例4]患者李××,男,31岁,汉族,工人。以“面部、躯干、四肢火焰烧伤伴疼痛1小时”为主诉于2004年6月11日入院。入院查体体温37℃,心率84次/分,呼吸22次/分,血压110/96mmHg;发育正常,营养良好,神清语明,扶入病房,查体合作,全身皮肤撕脱,头发烧焦,面部皮肤撕脱,基底苍白,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,颈软,气管居中,甲状腺未触及肿大,颈部皮肤撕脱,基底潮红,胸廓对称无畸形,皮肤部分撕脱,呼吸运动对称,心律整,各瓣膜区未闻及杂音,腹平坦、软、无肌紧张,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,外阴及肛门未见异常,脊柱正常生理弯曲,腹部皮肤部分撕脱,基底苍白,皮温低,双上肢皮肤撕脱,基底苍白,创面有水疱形成,渗出多,肿胀明显,皮肤如皮革样改变,疼痛感觉减弱至消失,双下肢皮肤部分撕脱,创面有大水疱形成,渗出多,肿胀明显,疼痛感觉尚可;生理反射存在,病理反射未引出。入院诊断全身火焰烧伤Ⅱ—Ⅲ度总面积90%TBSA(深Ⅱ度60%,Ⅲ度浅型20%,Ⅲ度深型10%)入院后治疗给予抗休克、强心保肾、抗炎、对症治疗、应用高效广谱低毒的抗生素、抗感染、预防多脏器官功能衰竭、营养支持、创面全程应用MEBT/MEBO。

伤后第1个24小时,液体总入量为11 480mL,其中胶体4 000mL,晶体5 230mL,水分2 250mL,病人一般状态尚可,神志清。体温378℃,心率110~120次/分,呼吸24~28次/分,尿量2 035mL,平均为85mL/h,创面换药见患者双手、双前臂和胸腹创面较深,以左前臂为重,创面呈皮革样改变,采用“坏死组织薄化技术”用滚轴刀无损伤的消除Ⅲ度创面坏死组织。
伤后第2个24小时,总入量为7 890mL,其中血浆为2 000mL,平衡盐2 500mL,水分3 400mL,患者神志清,体温38~386℃,心率100~110次/分,呼吸20~24次/分,创面渗出减少,左前臂经采用坏死组织薄化术的创面,张力减轻,触及变软,疼痛感觉仍迟钝,继续抗炎,输液治疗。
伤后第3天,患者神志清,语言流利,体温在384~388℃,心率110~120次/分,呼吸24~28次/分,创面开始液化,四肢、躯干创面清创后,涂湿润烧伤膏行半暴露疗法,面部创面行暴露治疗,抗感染治疗采用静滴头孢他定和丁胺卡胺。

伤后第4天,患者创面处于液化期,体温,脉搏较快。抗感染治疗的同时,加强支持营养疗法。
伤后第6天,患者体温在384~386℃之间,偶尔在换药后达392℃,脉搏108~116次/分,呼吸24~28次/分,神志清楚,能适量饮食(流食),创面在液化高峰期继续静滴头孢他定。
伤后第7天,患者从前1日晚自述胃区疼痛恶心,呕吐20mL,为胃内容物,查体,病人剑突下和右上腹部压痛(+),反跳痛(-),肠鸣音尚可,便常规回报,黄色稀便,WBC 2~3个,隐血(+),初步诊断应激性溃疡,今日给胃复胺,止血敏,静滴,洛赛克、法莫替丁、麦滋林,胃肠胶囊口服等治疗。
伤后第8天,患者应用止血、止酸等药物后,胃部不适症状有所缓解,为进一步确诊和治疗请内科会诊诊为:急性胃黏膜病变,处置将口服法莫替丁改为静点,其他同前。
伤后第9天,患者神志淡漠,体温392℃,呼吸36次/分,心率120次/分。创面液化物较多,双上肢肿胀,今日血常规 WBC 109×109/L,L 143%,RBC 339×1012/L,肾功回报基本正常,给予输血、静脉点滴抗生素改为泰能,创面每日多次清洁换药等综合治疗。
伤后第12天,经调整抗菌素,及时清除创面上的液化物,加强营养支持疗法等综合治疗,病情趋于稳定,体温在378~385℃之间,但在换药后病人偶尔体温升高到39℃以上,脉搏100~110次/分,呼吸28~30次/分,病人神志清醒,能进适量流食,二便正常,处置同前。
伤后第16天,患者神志清,能进适量饮食,体温37~385℃,心率98~104次/分,呼吸平稳,二便正常,背部和双下肢浅Ⅱ度烧伤创面已愈合,全身面积20%的创面渗出少,创缘无明显炎症反应,血常规:WBC 145×109/L,HGB 121g/L,肾功TP 548g/L,A/G 110,BUN 244mmol/L,CO2CP 2380mmol/L;病人病情较稳定,无明显不适主诉,今暂停抗菌素,加强营养支持疗法,胸腹部创面涂湿润烧伤膏半暴露治疗每日二次。
伤后第20天,肝功白蛋白292g/L,球蛋白256g/L,A/G 11,现病人低蛋白血症,影响上皮生长,给间断输血蛋白加强营养。
伤后第22天,病人一般状态好,无明显不适主诉,体温376℃,心率84次/分,呼吸22次/分,心肺腹部未见阳性体征。
伤后第25天,换药见双下肢和背部创面创面均愈合,近日因输白蛋白和加强营养支持疗法,上皮再生较快,现存创面不足10%,创缘无炎症反应。
伤后第28天,病人无明显不适主诉,饮食睡眠良好,创面已基本愈合,指导病人做功能锻炼。
伤后第30天,患者经抗休克,抗感染,预防应激性消化道溃疡,创面清洁后行湿润暴露疗法等综合治疗,现病人一般状态好,生命体征平稳,创面生理性愈合,无疤痕形成及功能障碍,今日办理出院。