第八章 烧伤医疗技术评述

一、烧伤外科切除植皮技术述评

烧伤外科切除植皮技术是一种外科技术，就外科技术而言无可非议。因为，外科技术的本质就是通过破坏的手段，保障人的生命和肢体的主要功能。作为用其治疗烧伤也是如此。该项技术在烧伤湿性医疗技术没有产生前，对烧伤的治疗起主体治疗作用是历史的必然，但在烧伤湿性医疗技术成功地诞生后，特别是通过以上病例及有关客观资料的治疗对比，人们均会得出共识，那就是对烧伤外科切除植皮技术治疗烧伤的适应症必须重新修订，起码深Ⅱ度烧伤不可再用烧伤外科切除植皮技术治疗。皮下组织尚成活的浅Ⅲ度烧伤也应慎用和不用烧伤外科切除植皮技术。烧伤外科切除植皮技术的主要适应症应修改为: 只可用于较大面积烧伤深度达浅筋膜下层及肌肉层的严重烧伤。不能再作为烧伤治疗的主体医疗技术。

本烧伤医疗技术蓝皮书，也对目前世界上最新报道的烧伤外科切除利用培养的自体复合皮移植技术做了介绍，主要是强化人们对烧伤外科切除植皮技术的了解。烧伤外科切除自体复合皮移植技术，是美国医学家针对外科切除植皮术后所移植的自体皮片或培养的自体上皮细胞不能与创面下组织牢固结合的难题而研制的新方法。其处理烧伤创面坏死皮肤的方法与干燥外科切除植皮技术完全相同。所不同的是，为避免移植的“自体皮”脱落或出现再次溃疡，美国加州Sherman Oaks, Culture Technolgy, Inc.的实验室，从烧伤病人身上取得自体同源角质细胞和成纤维细胞作为皮肤标本，这两种元件在细胞培养中进行增生扩散，然后组合成一种表皮和真皮的基底，进行生长融合，成为复合自体皮后，就可用于手术后的烧伤创面。这一技术被美国亚利桑那州凤凰城Maricopa医疗中心成功地用于治疗大面积深度烧伤，并发表于1999年12月出版的国际烧伤杂志上。这一技术对烧伤外科切除植皮的治疗而言，又进了一步。但其原则与烧伤外科切除植皮技术是一致的，只是对移植自体皮的体表保护质量大大提高，但仍无法避免由于切除烧伤组织而带来的创伤和最终残废的结果，且治疗费用昂贵。同样，对这种技术在临床上的适应症，也应规定只能用于皮下组织大部分烧伤的III度创面和肌肉层烧伤的创面，也不能作为烧伤治疗的主体医疗技术。

二、烧伤湿性医疗技术述评

烧伤湿性医疗技术是一种针对烧伤组织发病及治疗的综合性医疗技术，符合烧伤发病和治疗规律，与烧伤外科医疗技术对比而言，两者既有不同点，也有共同点，不同点是：前者是皮肤烧伤治疗技术，后者是肌肉烧伤治疗技术；共同点是：两者对烧伤医疗学可共同组成治疗体系，即皮肤烧伤用前者，肌肉烧伤用后者，起互补作用，共同完成各种烧伤的治疗。但在皮肤烧伤治疗学上，烧伤湿性医疗技术取得了烧伤治疗史上的几大突破：

其一，无损伤性地排除坏死的皮肤层。排除已坏死的皮肤层是烧伤局部治疗的第一步。20世纪的１个世纪以来，由于没有切实可行的临床疗法，所以，一直是用破坏性的外科切除手术连同周围的未损伤组织一起切除，但手术的创伤及对残存皮肤的破坏一直是无法解决的难题。烧伤湿性医疗技术利用生物化学的有关原理，将固态的坏死皮肤变为液态的坏死物质自动排除，且不伤害周围的成活组织。较理想地解决了这一难题。

其二，最大限度地保留了残存的成活组织。烧伤损伤平面是一个凹凸不平的区带，手术刀无法分离烧伤与非烧伤组织，所以在用烧伤外科手术时，其手术平面不得不放置在完全成活组织带，从而使不应切除的成活皮肤及皮下组织也被切除。无论从局部还是全身，其创伤打击超过烧伤打击。更关键的是这使体表永远失去本该继续存活的原来的皮肤及皮下组织。烧伤湿性医疗技术又是利用了生物化学及新的框架剂型和营养性基质的综合技术，非常理想地保护和保留了成活组织。

其三，实现了一个世纪以来人们提出的皮肤再生理想。20世纪初，众多医学家研究发现，人体全厚皮的Ⅲ度烧伤后，因皮下组织仍成活，有全皮再生的可能。但由于没有适当的医疗方法，始终没有实现皮肤的再生，从而转入体外皮肤细胞的培养移植研究和体外自体皮的研究。而烧伤湿性医疗技术则启动皮下组织中的皮肤信息组织的再生基因，配合创造皮肤生理再生的局部环境，成功地在人体上实现了皮肤的全皮再生这一理想，获得大面积深度烧伤皮肤再生治疗的成功。从而避免和减少了残废，

使大面积烧伤治疗成活率提高了50～80多个百分点（与1997年及1999年公布的资料比较）。

其四，解决了II度烧伤病人的疼痛问题。浅度烧伤的创面疼痛是患者最大的痛苦。由于烧伤外科医疗技术以抢救生命为主要目标，而未能顾及创面的止痛问题，且所采取的方法多以加重疼痛为特征，所以在烧伤治疗学上使疼痛成为国际性难题。浅度烧伤的疼痛除极度增加病人的痛苦之外，更重要的是在大面积浅度烧伤的发病中，往往是加重病情造成不能治愈的重要因素。因疼痛可导致休克及创伤应激调节紊乱，诱发多脏器功能衰竭，使不该造成生命危害的烧伤病情发展为危重和死亡的病情，所以各国教科书上均一致说明，烧伤无论面积大小均可导致死亡，疼痛就是原因之一。烧伤湿性医疗技术由于使用了框架剂型的MEBO药品作为专用创面覆盖药物，而MEBO又是以麻油等食品营养物组合成的植物食品药物，在不产生任何毒性的情况下，以独特的保护方式，阻止或减轻了创面的疼痛。使烧伤疼痛不再是烧伤治疗的难题。

其五，开辟了抗感染的另一新途径。烧伤创面的感染和全身感染，一直是世界烧伤医学界无法解决的难题。虽然在抗生素诞生后，人们总结出了多种抗生素抗感染的经验，但仍无法有效地控制局部和大面积烧伤系统感染。烧伤湿性医疗技术从局部着手，研究出了烧伤后局部感染的发病规律。首先利用改变局部生态环境的方法，有效地预防和控制了创面感染。同时在对大面积烧伤病人的治疗中，总结出了系统性感染的发病规律，通过协助、调动、激发全身创伤应激反应的生理性潜能，成功地创立了大面积烧伤系统性抗感染的治疗原则，即在创伤应激反应高潮的休克期，全身使用高效广谱而无肾脏不良反应的抗生素，而在创伤应激反应高潮期过后的蛋白合成代谢期，停止使用一切抗生素，和在治疗全程中，针对偶发的系统性感染症状，一次性大剂量使用广谱且无肾脏不良反应的抗生素，同时，清除病灶的系统抗感染治疗方案。

其六，建立了新的抗休克治疗方案。烧伤休克发病是烧伤医学界公认的烧伤发病，但对其治疗的方案，在教科书上，则要求无论创面采取什么样的处理方法，均使用统一的输液抗休克治疗方案。烧伤湿性医疗技术研究发现，烧伤休克的发病是创伤性休克，休克发生后其发病规律则随烧伤治疗方法的不同而有差异。如果采取外科手术治疗，必然加重创伤性休克，所以当然地将补充血容量治疗原则摆在首位。但如采取烧伤湿性医疗技术，其烧伤休克发病的主要矛盾则不会有加重损伤的因素，从而使休克向自然复苏的方向发展。所以，其抗休克的主要治疗原则转移到增强心脏功能、保护肾脏功能上，补充血容量则遵循一般创伤外科抗休克的治疗原则。这就使这一大面积烧伤病人的头号杀手——休克，成为被驯服的一般创伤发病。

其七，解除了大面积烧伤治疗的技术与经济负担。由于教科书过度的宣扬烧伤感染的严重性及手术是唯一治疗烧伤的方法，所以造成了在医学界及社会上对大面积烧伤救治的恐惧。特别是面对医生们付出了艰辛的努力而仅获得少数存活且残废的烧伤患者时，则感到从技术及经济上所做出的和付出的是否值得？在美国，每位住院的烧伤病人的治疗费平均要花费大约15万美元，这还不包括后期整形费用。因烧伤外科医疗技术要求，治疗大面积烧伤的病房必须具备花巨资建造的无菌隔离条件，小面积烧伤也需高于外科病房的条件。所以，在西方，多数人认为，凡烧伤总面积超过50%TBSA的大面积烧伤，治疗价值不大，因其治疗结果，多是残废人，给患者本人、家庭及社会均带来负担。而烧伤湿性医疗技术则改变了以上结论。烧伤湿性医疗技术并不强调或不需要无菌隔离条件，可以在任何具有外科医疗条件的医院治疗各种烧伤，也可以在战地抢救大面积烧伤。同时烧伤病人愈后是一个完好的常人，治疗花费低，无经济负担，特别是小面积烧伤可不需住院治疗。

烧伤湿性医疗技术，可用于治疗各种原因引起的各种面积的浅II度、深II度及全厚真皮损伤的III度烧伤。它也是肌肉层烧伤及骨烧伤创面肉芽组织再生修复的较理想的医疗技术，是烧伤治疗的主体医疗技术。

综上所述，目前，烧伤医疗技术由原来的单一外科切除植皮治疗发展到以烧伤湿性医疗技术为主体的多元技术配合治疗，使烧伤医疗进入一个新的历史阶段，其技术水平已提高到更加理想的水平。二十一世纪的烧伤医疗学将在此基础上进一步发展。

（徐荣祥）