第四章 烧伤医疗技术使用适应症及诊断原则

      从第三章中介绍的各种医疗技术实际的临床治疗程序和结果，很容易做出结论，这也就是，凡是皮肤烧伤就必须用烧伤湿性医疗技术治疗，绝不能用烧伤外科切除植皮技术治疗。只有在皮下组织全部坏死和肌肉烧伤时可考虑使用烧伤外科切除植皮医疗技术。为有利于大家在临床上掌握各种医疗技术的使用，特对医疗技术在临床上的使用适应症和使用诊断原则规范如下：

      一、烧伤湿性医疗技术的使用适应症

      1. 临床适应症

      (1) 独立运用于治疗各种原因引起的各种面积的浅Ⅱ度、深Ⅱ度烧烫伤。

      (2) 在皮肤耕耘外科技术的配合下，用于治疗各种原因引起的各种面积的皮下组织存活的全厚皮Ⅲ度烧烫伤。

      (3) 用于治疗直径小于20cm的肌肉层烧伤创面。

      (4) 用于治疗外科供皮区创面。

      (5) 用于烧伤达肌肉层的肉芽创面的生长和保护，促使骨烧伤组织区再生肉芽组织，创造植皮区肉芽组织的生理环境。

      (6) 用于治疗一切体表破溃伤。

      (7) 用于治疗痔疮、下肢溃疡、褥疮、感染创面、溃疡创面、冻疮等。

      2. 临床使用方法

      将烧伤湿性医疗技术的专用外用药品——美宝湿润烧伤膏（MEBO）直接涂于烧烫伤等创面，薄于1mm，每4～6 h更换一次，详细使用方法如下：

      (1) 家庭常备使用，特别是厨房内备用。当不小心被热油或热水烫伤，或皮肤被擦伤时，立即将湿润烧伤膏涂于伤处，即刻止痛止血，使损伤减轻，预防感染，使用越早效果越好，而后再根据以下各种损伤的使用方法治疗。

      (2) I度烧烫伤，可直接涂药，每日2～3次。

      (3) 浅Ⅱ度烧烫伤创面的处理，可直接涂于创面薄于1mm，每4～6h换药一次，每次换药前应将原来的残留药物及渗出物沾净，一般6～7天后愈合；有水疱创面可剪破水疱放水，早期不要去掉腐皮，更不要用消毒剂或水清创。中、大面积烧伤必须到具有烧伤湿性医疗技术能力的各级医院或诊所治疗。

      (4) 深II度烧烫伤创面的处理，早期按浅II度烧烫伤的使用方法治疗，5～6天后去掉腐皮。因真皮组织已受损，呈白色，可直接继续涂药，厚度仍薄于1mm，每4h更换一次药膏。用药后，可见创面逐渐有药物液化的白色代谢物排出，此表现为正常（不要误以为是感染）。但要注意，在每次换药前，须将创面上残留的药物及已液化的白色物以消毒纱布或纸巾轻轻沾干净后再涂药。大约再过6～7天，坏死的皮肤已液化排净，而后仍继续按上法治疗，但用药要少，直至创面平皮愈合。如果超过25天，创面不愈合，说明创面为III度创面。总之，在创面处理过程中，始终坚持无损伤性处理三原则：其一，无损伤性地早期保护治疗创面（避免任何加重损伤或刺激创面的方法）；其二，无损伤性地液化排除坏死皮肤；其三，无损伤性地再生修复皮肤（禁止任何刺激或损伤创面的方法）。中、大面积烧伤必须到具有烧伤湿性医疗技术能力的各级医院或诊所治疗。

      (5) Ⅲ度烧烫伤创面的处理：小面积烧烫伤创面，可用耕耘换药刀，将已坏死的皮肤松解，然后涂用湿润烧伤膏按深II度创面的处理方法治疗，较大面积的创面，在病人生命体征稳定的情况下，采取以上方法治疗。创面的处理治疗仍须坚持深II度创面三个无损伤性的处理原则。

     Ⅲ度烧伤必须到具有烧伤湿性医疗技术能力的医院进行治疗。

      (6) 较小面积且不易暴露用药治疗的创面，也可进行包扎用药治疗，但需12h更换一次，换药时应将残留的药物和代谢物清除后再涂2mm厚的药膏后包扎。

       (7) 其他破溃性创面可按深Ⅱ度和浅Ⅱ度创面的处理方法治疗，也可按外科换药的方法使用，但禁止使用消毒剂清创。溃疡类创面，可按烧伤湿润暴露疗法技术使用。

(8) 痔疮的治疗，可直接将药涂于痔疮部位，早晚各一次，或直接涂于手术后伤口，用于止痛促进愈合。

二、烧伤外科切除植皮技术和自体复合皮移植技术

１. 适应症：

      (1) 各种原因引起的各种面积的烧伤损伤达皮下组织层以下肌肉层烧伤。

      (2) 用于治疗无上皮再生的肉芽创面及皮肤整形。

      2. 使用方法

      该技术必须在有较高手术条件的医院，由烧伤湿性医疗技术及烧伤外科专科医生使用。

三、医疗技术的使用诊断原则

      虽然各国医学院校教科书均明确了对烧伤创面的有关诊断方法，但多限于医生的肉眼观察和经验，特别是在确诊是否全厚皮烧伤和非全厚皮烧伤创面，往往凭各医生的自我感觉和经验，进行猜测诊断，从而使众多不该采取外科切除植皮治疗的创面也按全厚皮及皮下组织坏死创面切除，造成了对病人第二次严重创伤，使死亡率及残废率升高。

      为了规范医生在治疗前对烧伤创面的诊断，特提出如下创面手术和非手术治疗的诊断原则：

      1. 诊断原则 首先要确定病人的烧伤创面是否是需要手术切除或可以保守治疗的烧伤创面。根据烧伤局部病理学变化特点，凡是创面在6h内有渗出物的创面，均表示皮肤全层内有残存成活的皮肤组织，部分皮肤和皮下组织是未损伤的，其残存的微循环尚有功能。如用烧伤湿性医疗技术治疗，可见白色渗出物。创面渗出物越多，创面烧伤深度越浅，所以这类创面应诊断为可存活修复的烧伤创面，切忌手术切除植皮治疗；而应使用烧伤湿性医疗技术治疗。如果烧伤创面在3天内无任何渗出，可列入观察保守治疗或准备手术切除的创面。如烧伤创面用手术刀划开后，仍未见皮下组织出血，可列为皮下组织坏死的创面，可行外科切除植皮手术。但不包括早期有渗出，而后行干燥疗法后无渗出使创面加深的创面(此种情况应列为医疗失误)。

      2. 病理诊断 病理诊断适用于创面无渗出的深度创面的诊断。因为有渗出的创面是有存活皮肤组织的创面，没有必要进行病理诊断。病理诊断是对决定可否进行外科切除手术和植皮治疗的关键性诊断技术，诊断方法较简单和准确，不会对深度烧伤病人增加痛苦，因全皮坏死的创面无疼痛，更不会误诊。该方法用取皮器或手术刀，切取包括皮下组织的皮块组织，快速病理切片，进行组织学检查。组织学如表现为皮下组织大部分坏死，就确定为手术切除植皮的创面，可用外科切除植皮技术治疗。如表现为皮下组织大部分无损伤，则绝不能用外科切除植皮技术，而用烧伤湿性医疗技术治疗。这样就避免了临床上外科医生凭肉眼观察和经验诊断出现的误诊，最大限度地减轻和阻止了对烧伤病人因医疗技术使用不当造成的危害。但此病理诊断也不包括创面采取干燥方法使创面皮下组织坏死的创面(此类组织干燥坏死情况也应列为医疗失误)。

(徐荣祥)