第三节 电烧伤换药技术与心理护理

【临床特点】

硫酸、盐酸、硝酸烧伤发生率较高，占酸烧伤的806%。酸烧伤后，由于痂皮掩盖，早期对深度的判断较一般烧伤困难，不能因无水疱即判为Ⅰ度或Ⅲ度烧伤。硫酸烧伤创面呈黑色或棕黑色；盐酸者为黄色；硝酸者为黄棕色。此外，颜色改变与创面深浅也有关系，潮红色烧伤程度最浅，灰色、棕黄色或黑色烧伤程度较深。

硫酸、盐酸、硝酸在液态时可引起皮肤烧伤；气态时吸入可致吸入性损伤。三种酸比较，在同样浓度下，液态时硫酸作用最强，气态时硝酸作用最强。气态硝酸吸入后，数小时即可出现肺水肿。口服后均可造成上消化道烧伤、喉水肿及呼吸困难，甚至溃疡穿孔。

按酸性物质的浓度与pH值可分强酸和弱酸。酸烧伤的特点是使皮肤黏膜细胞脱水、凝固而坏死，创面为褐色或黑色痂皮或焦痂，有强烈的烧灼痛。常见的化学酸性物质有三大类，一是无机盐及其化合物类，如硫酸、盐酸、硝酸等；二是有机酸类，如石碳酸、醋酸、磷酸、铬酸、硫化氢和氟化物等；三是其他类，如氯化锌、重铬酸钠、丙酮和硫酸铵等。

酸烧伤有直接致伤与间接致伤两种形式，后者多为化学物与体液等物质的再次反应损伤或毒物吸收引起的全身中毒性损伤。酸烧伤的严重程度与接触的化学物质、浓度、时间、部位及受伤后正确处理与否有密切关系。若虽然是强酸烧伤，但得到了及时、正确、有效的救治，创面深度、全身状况就可能减轻，反之即使是弱酸致伤，也可能使创面加深，全身状况严重，可见掌握急救处理步骤至关重要。

【治疗技术】

1院前急救

（1）院前急救是指在现场没有医务人员时的自身与互助急救。发生酸性化学烧伤后应迅速使伤员脱离化学物质，脱去污染衣裤，呼吸新鲜空气，受伤的皮肤黏膜立即用流动的清水反复冲洗。在没有自来水的情况下，可以用面盆、水桶盛河水、井水、泉水等清洁饮用水冲洗创面，目的是降低或稀释创面的酸性物质，减轻酸性化学物对局部组织细胞的伤害。实践证明现场急救快速用流动水冲洗创面，方法简便且效果满意。

（2）急救者应适当分工，冲洗创面与呼叫“120”、“110”紧急联动中心同时进行，冲洗时间最好持续到救护车到达。若处边远地区在呼叫“120”、“110”紧急联动不便的情况下，应尽快找交通运输工具，以最快的速度将伤员送往就近医院急救。如果误服强酸，最好激励伤员自行吐出胃内溶物。

（3）因地制宜，随机应变。呼叫“120”、“110”紧急联动中心，语言要简明，清楚告知事故发生地点、受伤人数、受伤部位、有无昏迷，以利救护车以最短的时间、最快的速度到达现场，医院方面也能及时做好急救准备。伤员运往的医院，遵循就近、短程的原则。转运途中还要注意保护创面防止二次污染，创面可以覆盖清洁的湿被单、湿衣服，有条件的最好用消毒纱布、绷带作简单包扎，再洒上生理盐水。气温偏低时应对伤员躯体保暖。备有MEBO者可直接向创面涂抹一层MEBO后再转送。

2院内急救

（1）接诊医师①应立即脱去伤员的污染衣服，迅速检查伤员的生命指征、受伤部位、估计烧伤面积与深度，判断有无重要脏器损伤、骨折等复合损伤；②做到边检查边采集病史、询问致伤的化学物质；③眼睛、口腔灼伤者立即通知专科医师参与急救；④遇到成批烧伤，院内抢救要建立绿色通道，首先维护伤员的生命指征。涉及需要多科协作抢救时，应由业务院长或医务处（科）组织力量、统一指挥。医院若有烧伤病区，最好立即将伤员直接送到病区处置室；⑤大面积烧伤、吸入性损伤、消化道损伤者，要快速建立氧气、输液、尿管等通道，作好吸氧、扩容等维护生命指征的急救。同时进行血常规、尿常规、肾功能、电解质、血糖检查，疑有吸入性损伤者应作血气分析；⑥烧伤患者胸部、四肢有创面不能做心电图，医师主要以听心率、测血压来判断伤员的循环系统情况；⑦口腔、消化道误入酸性化学物者，应根据情况决定是否用碱性液漱口、洗胃；⑧所有检查申请单应注明“急”字，以利及时报告；⑨烧伤科医师根据创面气味、颜色、质地、pH值决定是否继续用流动清水进一步冲洗，伤员经反复地流动清水冲洗会出现低体温，可给予温水，并适时给予保暖。

（2）创面治疗有关酸性化学烧伤创面治疗方法，国内已有数篇著作了介绍，本节不再重复。MEBT/MEBO治疗经过临床二十余年的广泛应用，形成了比较完善的理论体系。用MEBT/MEBO技术治疗酸性化学烧伤的基本步骤是：

创面经过流动水冲洗，小面积、浅Ⅱ度、深Ⅱ度浅型创面直接涂MEBO，以暴露或单层MEBO药膏纱布覆盖方式用药，促进创面产生乳白色液化物，创面早期每隔4～6小时重新给予MEBO 1次，以保持创面湿润，有液化物；再涂新MEBO前同时清理排出的液化物。创面后期每日给MEBO 1～2次，直至创面新生上皮修复。其修复机制保持了创面湿润的生理环境，使MEBO与坏死组织结合，经过系列的温化、水解、酶解、酸败、皂化、脂化等生物化学反应，将坏死组织以液化形式排出到表面，同时清除了残余酸性化学物质，保护了未受损组织。

较大面积的深Ⅱ度深型痂皮、Ⅲ度焦痂创面，早期则应分别用金属压舌板搔刮、耕耘刀耕耘、手术刀切划减张或混轴刀削痂薄化，而后再涂布MEBO，覆盖无菌纱布或无菌敷料减压包扎，每日换药、清理创面液化物1～2次，直至创面生理修复。MEBT/MEBO对深度化学烧伤创面修复机制是持续给细胞生长所需的生命物质，在创面原位激活启动潜能再生细胞，促进其形成干细胞并在原位持续分裂再生、诱导、调控、分化为干细胞，再经过干细胞间的培植、连接、组合为成体组织，从而实现深度创面再生复原新生皮肤，实现修复的皮肤外观好、瘢痕少、功能好。

对大面积Ⅲ度深型创面起到培养肉芽缩小创面，减少自体皮移植面积，减轻全身多次大型手术打击的作用，集中精力维护生命重要指征，维护心、肺、肝、肾等重要脏器功能，以此提高大面积烧伤救治成功率与植皮成活率。用MEBO治疗深度酸性化学烧伤需动态观察创面液化情况，对液化不全的坏死痂皮、焦痂应继续作耕耘或微创清除。

（3）各部位治疗①眼烧伤治疗：眼睛经清水冲洗后，仔细检查有无角膜混浊、穿孔，及早作角膜移植、羊膜覆盖等。如无角膜、球结膜穿孔，可直接涂MEBO；②口腔、上消化道烧伤治疗：MEBT/MEBO治疗口腔、上消化道烧伤时在接诊首次吞服MEBO 120～160g，1小时后再口服MEBO 40g，以后20g，每2小时1次，3天后20g 6小时1次，直至痊愈。同时给予雷尼替丁等胃黏膜保护剂。传统的治疗为早期催吐，口腔内反复清水漱口，或者经氧化镁悬浮液、蛋清、牛奶、豆浆、淀粉糊等洗胃后，再口服蛋清、牛奶等保护消化道黏膜；③吸入性烧伤治疗：应及早吸氧，用地塞米松5～10mg，加入糜蛋白酶作雾化吸入，并全身给用糖皮质激素，排痰、抗炎、体液支持等治疗。对于呼吸困难，吸氧时血氧饱和度持续低于80%者，应立即提高吸氧浓度和流量，必要时做气管切开。